Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool: 
Experiences with the “NEPRAM” Method among Planners of the Dengue 
Prevention Strategy in the Dominican Republic 
Prepared under consultancy by 
Mark B. Padilla, MPH 
Emory University 
Dept. of Anthropology 
Atlanta, GA 30322 
mpadi01@emory.edu 
June, 2001 
Santo Domingo, Dominican Republic
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 1
BACKGROUND 
This report presents findings from qualitative interviews with 10 planners and 
policy-makers who were involved in the use of the “NEPRAM” method in the 
design of a behavior change strategy for dengue prevention in the Dominican 
Republic. NEPRAM, or “NEgociación de PRÁcticas Mejoradas” (Negotiation of 
Improved Practices), involves communities and health planners in developing 
effective and feasible behavior change interventions through use of analytical 
techniques and continuous community feedback. In preparation of the 
negotiation, a sequence of applied qualitative and entomological research 
identifies several efficacious behavioral options for improved prevention and 
control. Actual users - “target” communities – are then invited to test and modify 
efficacious options for preference and feasibility, always measuring the impact of 
these modifications on effectiveness. Because users are involved in developing 
and testing interventions, the NEPRAM method potentially serves to develop 
behavior change interventions that not only work in the “laboratory”, but also in 
the field. 
Through a collaborative effort between various domestic and international 
experts, policy-makers and planners, the NEPRAM method was used to develop 
a participatory, community-based approach to dengue prevention in the 
Dominican Republic, and to implement a small-scale pilot intervention in the 
urban community of Herrera, Santo Domingo. This report qualitatively evaluates 
the application of this new approach on the process of developing behavior 
change interventions for national and local planners. It does not attempt to 
evaluate the impact of the approach on changing key household behaviors 
related to dengue fever prevention and control. 
Beginning in 1999, the USAID-sponsored CHANGE Project received field 
support from USAID/Santo Domingo to assist an interagency team in the 
development of a comprehensive behavior change strategy for dengue control. 
The CHANGE Project has as its overall mandate to “move forward the state-of￾the-art of behavior change through the application of innovative behavior change 
approaches to stubborn health behavior problems. The NEPRAM method is one 
such innovative approach that potentially changes the way planners develop 
interventions, leading to more effective behavior change programs and 
eventually improvements in key health outcomes. 
The participating interagency team included the following: 
CHANGE Project staff and consultants 
 Pan American Health Organization National Epidemiology Advisor 
 Centers for Disease Control and Prevention San Juan Dengue Laboratory 
 USAID/Santo Domingo 
 National Ministry of Public Health and Social Assistance (SESPAS) 
 Division of Epidemiology 
 Division of Health Education and Promotion 
 Division of Vector-borne Disease Control 
 Santo Domingo Municipal Health Authority 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 2
Independent consultants with specialty in research and community 
mobilization 
In the Dominican case, the overall process for developing the national dengue 
prevention and control strategy included the following basic components: (1) 
qualitative interviews and observations of relevant health-related behaviors in the 
“lived environment” of private homes, emphasizing water storage and water 
cleaning techniques; (2) laboratory analysis to determine the entomological 
effects of various agents on the Aegis Egypti mosquito throughout its life cycle; 
(3) experimental designs of tops for water storage tanks that are impermeable to 
mosquitoes; (4) validation of effective prevention techniques through the routine 
observation and monitoring of their use by community members over a period of 
time (the NEPRAM); and (5) review of all findings through a series on 
interagency meetings to select effective and feasible health behaviors to be 
promoted in a comprehensive dengue prevention intervention. 
For the purposes of the following discussion, however, it is important to note that 
the application of the NEPRAM method in the Dominican Republic was an 
integral part of a research and planning process that has no precedent in the 
country’s dengue prevention program, and perhaps no precedent within the 
public sector planning processes overall. Not only was the NEPRAM method new 
to planners, so was the application of behavior change principles and practices to 
program interventions. So while the NEPRAM negotiating tool was the focus of 
the CHANGE project “tool test” in the Dominican Republic, the entire five-step 
methodology (outlined above) was an innovation for national planners involved in 
the process. Given this, the goal of the research reported here is to examine how 
the local and international planners involved in the application of the NEPRAM 
method describe their experience with this approach, and specifically: 
(1) How they describe the ways in which the health behaviors currently promoted 
in the dengue prevention program were determined; 
(2) Whether they recognize the term “NEPRAM” and how they define it; 
(3) What they describe as the key components or aspects of this method; 
(4) Whether and how they feel NEPRAM has been incorporated into the ongoing 
dengue prevention program in the Dominican Republic; 
(5) How their own experience with the NEPRAM method has affected their work 
in other areas, if at all; and 
(6) What advantages and / or disadvantages they perceive in the application of 
the NEPRAM method, including suggestions for improvement. 
METHODOLOGY
Qualitative interviews were conducted between April and June, 2001, with ten 
public health officials and consulting experts involved in various aspects of the 
formative research, design, planning, and implementation phases of the dengue 
prevention project leading to the ongoing small-scale intervention in Herrera, 
Santo Domingo. Interviews were conducted in Santo Domingo by the author of 
this report, a fluent speaker of Spanish, using the semi-structured interview guide 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 3
shown in Appendix 1. The interviewer had no relationship with the interviewees 
or the project in question prior to the interviews. 
Nine of ten interviews were conducted in Spanish and in private settings, usually 
in the interviewees’ places of work. One interview, with a member of the CDC 
Dengue Branch in San Juan, Puerto Rico, was done in English by telephone. All 
of the interviews were conducted as one-on-one sessions to discourage the 
potential influence of coworker relations on responses. Hand-written notes of 
responses were taken during the interviews, which were subsequently entered 
into the computer. The interview notes from which this analysis was prepared 
are shown in Appendix 2, in the original Spanish. While effort was made to note 
exact quotations whenever possible, verbatim quotations cannot be guaranteed 
with this methodology. Therefore, where quotation marks are shown in this 
report, the reader should consider the comments to be paraphrased. 
While the interviews varied in length from 15 minutes to nearly two hours, the 
average length was approximately 30 minutes. Interviewees were informed that 
the intention of the interviews was to learn about and document their recent 
experiences in dengue prevention, not to formally evaluate any dimension of the 
project or their work. They were assured that their employment would not be 
threatened by their frank participation in the interview. 
The following are the persons interviewed and their affiliations: 
1. Dr. Pedro Luis Castellanos, Pan-American Health Organization Epidemiologist 
2. Dr. Guillermo Gonzalves, Director, CENCET / SESPAS 
3. Mignolis Guzmán, Sub-Director, DIGPRES / SESPAS 
4. Miguel Catalino, Director, DIGPRES / SESPAS 
5. Herminia Altagracia, Sub-Director, DIGPRES / SESPAS 
6. Dra. Angélica Henríquez, Municipal Health Authority, West Santo Domingo 
7. Dr. José Pichardo, Municipal Health Authority, West Santo Domingo 
8. Clara Baez, independent research consultant 
9. Cheyla Valera, FLACSO (communications consultant) 
10. Dr. Gary Clark, CDC Dengue Branch, Puerto Rico (interviewed in English) 
While the sample does not include all planners involved in the project, it 
represents a reasonable cross-section of relevant personnel and institutions to 
draw certain conclusions about the effect of the project and methodology on the 
participants at the planning level, as well as the likelihood that the NEPRAM 
method will be adapted or replicated in future public health projects including, but 
not limited to, dengue prevention. Besides the intentional exclusion of CHANGE 
and USAID project staff (who were excluded for obvious bias), the only 
categorical omission of respondents is representation from the MOH Division of 
Epidemiology, which proved too difficult because the involved party was not only 
no longer in service at the MOH, but recovering at home from a serious auto 
accident, making communication quite difficult. The ten respondents joined the 
project team at different points of the research and planning process, therefore 
their commentary reflects different levels of involvement. The municipal health 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 4
authorities (respondents #6 and 7) joined the team later in the research; as did 
the respondents from the health education unit (respondents #3 and 4). The 
“latercomers” were given a very informal review of previous steps in the process 
and in the NEPRAM approach. So to some extent, their familiarity with NEPRAM 
and the related steps reflects the “diffusion of innovation’ – the second 
generation of learning as it is passed from the original group of learners to the 
next. 
While the interview data was analyzed by organizing responses into themes, no 
formal content analysis was conducted. 
RESULTS 
I. Descriptions of methods for determining current dengue interventions 
The first question of the interview guide was designed as an open question to 
explore how the interviewees would describe the general methodology for 
determining the specific health behaviors to be promoted in their most recent 
dengue prevention efforts. Since one of the presumed methodological benefits 
of the NEPRAM tool is the ability to identify specific behaviors that are both 
feasible in terms of actual practices and effective in terms of reduced risk, it was 
of interest to evaluate the degree to which either the language or the 
methodological approach of NEPRAM would be described in open-ended 
responses. In an attempt to elicit unprompted responses, the interviewer 
intentionally avoided the use of the term “NEPRAM”. 
1. Tell me about your most recent attempts at dengue control. How did you 
determine the intervention approaches? 
2. Have you heard of NEPRAM? 
“yes” Æ What does it stand for? 
“no” or “I don’t remember” Æ NEPRAM stands for Negociacion de PRActicas 
Mejoradas
a. From vector control to community participation. 
In many cases, the question prompted responses that situated more recent 
approaches to dengue control within a longer history of tropical disease 
programs in the Dominican Republic. Such responses contrasted the current 
dengue control strategy with the more “traditional” vector control approach which 
placed overwhelming emphasis on the use of chemical insecticides and 
fumigation techniques, and did little or nothing to address the behavioral 
relationships between water storage practices and infestation levels. The 
following are illustrative responses from three interviewees describing this 
transition from traditional to more behaviorally oriented approaches: 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 5
• “The neighborhoods tended to ask for fumigation as an intervention… The 
[new] method exchanges insecticide for negotiation. NEPRAM gave the 
community another option that emphasized behavior change.” 
• “In general in dengue, they’ve trained us in a biological way that the way to 
intervene should be with treatment directed at the killing of the vector with 
chemicals. There have been changes not only in the community, but also in 
SESPAS, so that with the current focus they’ve changed from the vector to a 
strategy of negotiation that is the basis of community participation.” 
• “The traditional program has focused on the control of the vector through 
chemicals.” 
Without exception, such comments were made within the context of an explicit 
critique of vector control strategies, and the perceived improvement represented 
by a more behaviorally oriented, community-based approach to dengue 
prevention. As described further below (see “Perceived benefits of NEPRAM”), 
interviewees generally considered a behavior change approach to be more 
sustainable and less damaging to the environment than the earlier emphasis on 
fumigation. It is also important to note that several interviewees mentioned 
NEPRAM or “the negotiation” specifically and without prompting in their 
discussions of current approaches (see also “The language of NEPRAM”), 
demonstrating that they consider NEPRAM to be an important aspect of their the 
country’s programmatic direction as well as a positive example of the potential 
impact of a behavior change approach. In sum, the historical narratives that 
framed many of the responses traced a trajectory from earlier, less effective 
vector control approaches to more recent, more effective behavior change 
methodologies, of which NEPRAM was offered as a prime example. 
b. Research-based analysis of feasibility. Making either explicit or implicit 
references to NEPRAM, several interviewees emphasized that recent attempts at 
dengue prevention were an improvement over earlier attempts at behavior 
change because they incorporated an analytical approach aimed at determining 
the feasibility of interventions through systematic research. For example, one 
interviewee offered the following commentary to illustrate the importance of such 
formative research. In 1997, he explained, the country invested approximately 
15 million Dominican pesos in a publicity campaign aimed at improving 
knowledge of dengue, since lack of awareness was believed to be the root cause 
of the behavioral co-factors of transmission. Two main messages were 
promoted by this intervention: “Don’t store water for dengue,” and “In any stream 
a mosquito is born.” As the interviewee describes: 
There was no prior research to create these messages, as the planners were publicity 
specialists, not public health specialists. These messages reached “saturation,” to the 
point that they became jokes in Dominican towns. The most ironic thing, however, was 
that it [the campaign] changed nothing in the infestation level. In fact, there were more 
cases of dengue in 1998 than in 1997. 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 6
Paralleling this comment, another interviewee noted, “A lot of money has been 
invested in dengue without effect, because everything has been done without 
prior study.” 
This tendency to launch interventions without sufficient knowledge of feasibility 
was contrasted with more recent efforts, specifically the application of the 
NEPRAM method, which sought to identify the most feasible health behaviors 
vis-à-vis formative research. Several interviewees made specific comments 
about how the NEPRAM methodology was used to determine the health 
behaviors to be promoted. The following comments are illustrative: 
• “The idea was to identify the practices that could be proposed to prevent 
dengue with a minimum of change in the routine behavior of the people.” 
• “After collecting all the data, they were analyzed, and a laboratory analysis 
was done of the efficacy of certain feasible methods for reducing transmission 
based on the existing behaviors… And it was clear that we could use the fact 
that people clean their tanks, we can use the fact that people use bleach, that 
they cover their tanks, etc., as long as we don’t introduce noise with 
messages that are linked with the other thing, with what interests us 
technicians that doesn’t have anything to do with the community or doesn’t 
bring about a more efficacious behavior.” 
• “The importance of the project was its use of formative research and social 
science, observing what was happening and determining the existing 
behaviors.” 
 
In their responses, some interviewees described in great detail the specific 
findings from the formative research. These responses are not summarized 
here, but it is worth mentioning that some of the interviewees were very aware of 
the results of the formative research and the ways in which these informed the 
strategy for the subsequent small-scale intervention. In general, their responses 
emphasized the importance of research in determining the behaviors currently 
existing in the community, and then using this knowledge to create interventions 
that demand a minimum of behavior change. 
c. Negotiation with the community. While some of the interviewees emphasized 
the formative research phase in their responses to question 1, others focused 
their answers on the ways in which the strategy for the small-scale intervention 
was agreed upon and “negotiated” with community members and leaders.1
 As 
one planner put it, once the formative research was completed, “a new space for 
negotiation was opened that wasn’t negotiating at the household level, but 
negotiating the participation of community organizations” in order to create a 
forum within which to discuss the community’s health concerns and recruit 
volunteers for the intervention. Another interviewee similarly noted that planning 
 
1
 This difference in focus is probably related to different levels of involvement in the research, 
design, and implementation phases among the persons interviewed. When interviewees had 
relatively little involvement in the investigative phase, the formative research was generally not 
discussed in depth, and greater emphasis was placed on subsequent logistical negotiations with 
the community related to the small-scale intervention. 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 7
for the intervention involved a process of “coming and going with the actors,” 
including dialogue between the inter-institutional committee (composed of 
DIGPRES, CENCET, the municipal authorities, and SESPAS) and the 
community level (local leaders and community organizations). 
The interviewees who focused on the negotiations with the community tended to 
describe the specific activities conducted to discuss the small-scale intervention 
with the community and exchange ideas. Such responses were particularly 
common among representatives of the West Santo Domingo municipal health 
authority and DIGPRES. The following comments are illustrative: 
• “Workshops, meetings, and community forums were held with leaders, and 
spaces were opened to prioritize and design a strategy.” 
• “Meetings were held with leaders to hear their ideas.” 
• “First we identified the community organizations and leaders, public and 
private. Then we held meetings and sensitized them, informing them 
technically through workshops about the use of the tanks.” 
Interviewees also discussed the importance of maintaining community 
participation and encouraging “negotiation” during the implementation of the 
ongoing intervention in Herrera. For example, a supervisor from the municipal 
health authority noted, “The promoter has to see which materials they have in the 
house to determine which behaviors would be feasible,” an approach which 
“always takes into account the behaviors and preferences of the community.” 
Such responses suggest that at least some of the interviewees believe that the 
choice of health behaviors to be promoted in the intervention did not emerge 
solely from the data in the formative research, but were further negotiated during 
the implementation of the intervention through discussions with the community 
and individual households. 
d. The language of NEPRAM. As many of the above excerpts demonstrate, the 
language used by the interviewees in their unprompted responses often 
incorporated references to “NEPRAM” or, more frequently, “the negotiation.” 
Such references were made by nearly all of the interviewees, and were used to 
describe activities ranging from research and planning to implementation and 
project monitoring. The following are examples of some of these uses of 
NEPRAM language: 
• “NEPRAM gave the community another option that emphasized behavior 
change. This means negotiating with them to see what we can do together to 
achieve more sustainable actions… The method exchanges insecticide for 
negotiation. It requires changes in [work] schedules to negotiate with the 
community. Each area authority takes charge of the negotiation, explaining 
the process to the community organizations in each region.” 
• “With the negotiation, the characteristics of the community were taken into 
account.” 
• “This was the first contact with the community. Later the negotiation began.” 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 8
• “The volunteers have to go to negotiate with the community without 
imposition, and return later to see if the people followed through with their 
agreement.” 
• “So this thing of the ‘improved practices’ was introduced. Which of these 
behaviors can be improved to increase their space?” (i.e., which positive 
behaviors can be most effectively replicated) 
While such language was used throughout the interviews, their pervasiveness in 
responses to question 1, in which the interviewer did not mention NEPRAM 
specifically, is significant, and implies an integration of this vocabulary into the 
planners’ conceptualization of current dengue prevention efforts and, perhaps, 
community-based behavior change initiatives more generally. 
II. Recognition and definition of NEPRAM
Questions 2 and 3 of the interview guide were designed to determine whether the 
planners recognize the term “NEPRAM,” whether they know what it stands for, 
and how they define its principle components. 
 
3. (If NEPRAM is recognized) What are the key components/aspects of this 
approach? What is it? What does it involve? How do you do it? 
If not recognized, offer the following definition Æ NEPRAM is a way of involving 
the community in determining an intervention. Householders are given a choice 
of efficacious behaviors to try out, and they select which ones they would like to 
try. Then they are asked to try the behaviors, see what they like and don’t like 
about them, modify them as needed, to eventually come up with some behaviors 
that seem feasible to the community.
a. Recognition. All of the interviewees (100%) recognized the term “NEPRAM.” 
In some cases, question 2 (“Have you heard of NEPRAM?”) did not apply, since 
the interviewee had already mentioned the term in their unprompted answers to 
the first question. 
Only four of the interviewees (40%) answered correctly and without assistance 
from the interviewer when they were asked what the acronym “NEPRAM” stands 
for (Negociación de Prácticas Mejoradas, or Negotiation of Improved Practices). 
However, nearly all of those who were unable to produce the complete phrase 
mentioned the word “negotiation” (negociación) in their responses, lending 
linguistic support to the hypothesis that planners feel the most important aspect 
of the method is its emphasis on negotiation. One interviewee, with whom the 
interview was conducted in English, commented that he did not remember the 
meaning of the term because it referred to a Spanish phrase, but that he believed 
it meant “improved practices.” The other four incomplete responses were as 
follows: 
• “Negotiation” 
• “Negotiation with the community” 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 9
• “The negotiation” 
• “The negotiation” 
Two interviewees, both of whom reproduced the complete phrase Negociación 
de Prácticas Mejoras without assistance from the interviewer, made additional 
comments that address the degree of recognition of “NEPRAM” among planners: 
• “Everyone was using the term.” 
• “NEPRAM has become a way of life with us in dengue. You do it without 
thinking.” 
While the first interviewee did not clarify whether she was referring to the term 
“NEPRAM” or to its more commonly used substitute, “negotiation,” it is clear from 
her remark that she believes the term was used pervasively by dengue 
prevention planners during her involvement in the project. The second comment 
makes an even stronger statement in its depiction of NEPRAM as “a way of life 
with us in dengue” and as something that is done “without thinking.” 
Nevertheless, such an interpretation seems consistent with the pervasiveness of 
the use of the term “negotiation” among this sample of interviewees. 
b. Definitions of NEPRAM. When asked in question 3 what they felt were the key 
aspects of NEPRAM, interviewees tended to focus their answers on two related 
components that they felt were unique to the method: (1) the value NEPRAM 
places on determining existing behaviors and community reactions to potential 
interventions vis-à-vis interaction and dialogue; and (2) the emphasis on avoiding 
the imposition of particular messages or behaviors. All ten interviewees made 
comments that fall into one, the other, or both of these two broad categories, as 
illustrated by the following excerpts from each interview: 
“[It means] to identify the messages that you want to promote, ensure that this is 
done based on existing behaviors, and negotiate the prevention behaviors with 
the community at the household level.” 
• “At the level of the community, the key difference has been to begin from the 
needs of the community, asking them about the best intervention.” 
• “It’s a dialogued strategy with the households. Instead of a recipe, a dialogue 
was taken and nothing was imposed.” 
• “You don’t transmit the information to the person that interests you, but rather 
you negotiate with him or her what you want, taking into account what he or 
she is willing to do. You didn’t say ‘no,’ but rather you introduced what you 
wanted. Other types of interventions don’t incorporate whether they accept or 
not. With this method you integrate the behavior into the person, and you 
want to know what they think about it, and that way you realize things that you 
didn’t think previously.” 
• “Allow the community to express itself, offering them trust.” 
• “It means negotiation between the promoter and the household, like at what 
time they can go to follow-up.” 
• “The main components are: an unimposing attitude toward the community, 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 10
the observation of the real behavior of the people, and the negotiation 
between what they know how to do and what they can improve.” 
• “It is the change of behavior that motivates in a natural way. The people 
incorporate the change in a natural and pleasurable way.” 
• “It’s different, because it takes into account two aspects: the non-introduction 
of drastic changes, that is, the behaviors to be intervened are based on 
existing, routine behaviors; and the ‘negotiation’ with the people about the 
incorporation of changes. It’s not simply giving people information, but rather 
getting to know what they do and negotiating new behaviors. There’s more 
interaction. You’re training the people as well, instead of just giving them 
information.” 
• “Something pre-existed prior to the application of the method that was 
susceptible to being modified. You use that behavior to create a strategy.” 
A few of the interviewees mentioned other aspects of NEPRAM that they felt 
were fundamental. For example, one member of DIGPRES emphasized that the 
specific coordination activities conducted with the community to implement an 
intervention are key components of NEPRAM. In his words, NEPRAM includes 
“guaranteeing the community organizations, identifying leaders, in order to define 
a strategy for negotiation; creating an environment for the negotiation through 
community forums and sensitization meetings; and demonstrating the 
commitment of both parties in writing, asking for the leaders’ signatures.” Thus, 
this planner’s notion of NEPRAM included the logistical aspects of coordination 
and expression of mutual responsibilities that accompany the implementation of 
the intervention at the community level. 
This perspective parallels remarks by two other planners, representatives of 
PAHO and CENCET, whose responses emphasized the institutional negotiations 
that are required by the NEPRAM method at the policy level. As one noted: 
Another step, which I don’t know if it would be a formal step of the method, is doing 
everything in an integrated way, that is, doing everything together with institutional and 
political changes. I don’t know if this is part of NEPRAM or not, but it’s part of the 
strategy. To me it’s fundamental. This, in a way, requires a different conceptualization 
of public health, because you have to lose the fear of working with the community and 
the population. Changing the idea that community participation was ‘on such and such 
a day we’re going to do a vaccination program,’ or whatever, which in a way was 
manipulation. 
This comment draws attention to the political challenges of convincing 
traditionally trained public health personnel to accept a truly participatory 
approach that employs a less vertical methodology for intervention planning and 
implementation. Similar comments were made by a number of interviewees, and 
will be described in more depth below (see “Perceived disadvantages of 
NEPRAM”). 
The second interviewee who mentioned the importance of policy-level 
negotiations in his definition of “NEPRAM” framed his remark within the current 
political context of the Dominican Republic: 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 11
The negotiation starts at the level of the ministers and the planners… To sell the idea to 
the ministers [of health] after the change of government, I argued that it is cheaper than 
fumigation, and that it gains the trust and recognition of the community. They bought 
the method. 
This comment offers an explanation for this planner’s belief that NEPRAM 
requires negotiation at the policy-level, particularly in the context of the 
Dominican political system in which changes in leadership inevitably involve a 
threat to the continuity of programs. As personnel in management positions and 
programmatic objectives were changed after the election of the current 
Dominican president in August, 2000, members of the dengue prevention 
program had to convince the new leaders that the recent shift from “traditional” 
vector control strategies to participatory, community-based approaches was 
worthy of continuation. In this context, it is perhaps not surprising that some 
planners consider political negotiations to be key aspects of the NEPRAM 
method. 
Finally, one member of the West Santo Domingo intervention team mentioned an 
aspect of the method that is worth addressing here. In discussing the use of the 
method in the promoters’ household visits, he commented: 
And within the [household] visit, one observes other areas of health or problems that 
can be negotiated. We use the promoters for this project as general health promoters. 
In his definition of NEPRAM, then, this planner described the method as a means 
to intervene in various aspects of health that extend beyond the project’s specific 
focus on dengue prevention. Like many of the planners, he regarded the 
“negotiation” as a general attitudinal approach to facilitating open communication 
and dialogue, rather than a specific tool for preventing dengue. Given this more 
general framework, health promoters can use the approach during their 
household visits to negotiate improved health behaviors whether or not they are 
directly related to dengue prevention (see “Perceived benefits of NEPRAM,” for 
similar remarks). 
III. Continued use of NEPRAM 
Questions 4 and 5 of the guide were designed to explore whether planners have 
continued to use and / or promote the NEPRAM method in their current work in 
dengue prevention, and whether they have applied the method in areas other 
than dengue control. 
4. Have you used this approach in planning for the dengue strategy? If yes, 
how? If no, why not? Are you still using NEPRAM? 
5. Have you tried using it for anything other than the dengue control strategy? 
Do you think you might use it again? How do you think it might be helpful in the 
future? 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 12
a. Integration of NEPRAM in Dominican dengue strategy. For many of the 
interviews, question 4 (Have you used this planning method in the dengue 
strategy?) did not apply, since the interviewees frequently discussed details of 
their current use of NEPRAM earlier in the interview. In these cases, the 
interviewer rephrased the question to explore what the planners thought about 
the prospects of NEPRAM being incorporated into a more permanent or long￾term dengue prevention strategy in the Dominican Republic. 
In their responses, interviewees often made references to the political and 
institutional climate of the current dengue program in the country. Broadly, the 
comments emphasized that while the method has not been formally adopted as a 
core component of the national dengue strategy, the experience with NEPRAM 
has been very positive and has gained some recognition among policy makers.2
 
Therefore, there was guarded optimism among the planners that it will become 
an important element of the long-term dengue strategy, as shown in the following 
illustrative comments: 
• “I think it [NEPRAM] will continue to be part of the national program... And at 
the political level there is enormous support… Now the government has 
bought it, and there are already manuals and materials to do a project based 
on this method. I don’t have any reason to think it won’t [become a part of the 
national strategy].” 
• “Yes. They continue using NEPRAM in the whole dengue plan... The action 
plan includes three areas of the capital (areas 1, 3, and 8) where there will be 
surveillance, taking the message and negotiating with the people. It’s a 
permanent action.” 
• “I’m not with the team now, but I know that the team is organizing to continue 
with this focus… It’s a tool that can be easily sold because it’s the best for 
achieving results, even in the short-term.” 
• “Yes, it was accepted in the national plan. I think it will be a part of the 
permanent strategy. They’re using it in the planning hierarchy to sell the 
idea.” 
Despite these optimistic prognoses, several of the interviewees mentioned the 
challenges to incorporating NEPRAM into the longer-term dengue strategy. 
Overwhelmingly, planners related these challenges to the recent change of 
government from former president Leonel Fernández of the PLD party to current 
president Hipólito Mejía of the PRD party, as well as the lingering political 
uncertainty about the extent of support for a behavior change approach rather 
than a more traditional vector control strategy. The following comments are 
exemplary: 
• “I hope so. Even though we’ve seen some resistance on the part of the new 
government, and there was a negotiation in this regard.” 
 
2
 Three of the interviewees did not offer assessments of the integration of NEPRAM in the 
national strategy, because their participation in the project had involved short-term consultancies 
and they were no longer involved directly in the Dominican dengue program. 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 13
• “With the ministry, after the change of government, I had to say that I would 
be responsible for the epidemic, but that they should trust me, that the 
method will work… The challenge for the technicians is if we fail with this, 
we’ll lose the trust of the ministers. Because of this we’re going to evaluate 
the value of the method, to prove that it works.” 
• “The new [Dominican] government [under President Hipólito Mejía] has been 
a challenge. Now they’re going to do an external evaluation. The idea has 
been accepted by the government.” 
• “Before they wanted to apply the method in different provinces, but it fell 
through because of the change of government.” 
The latter comment, by a member of the West Santo Domingo health authority, 
was made in the context of the most pessimistic assessment of the planners 
interviewed. The interviewee added: 
We’re not using it now in the national plan, but I think it’s changed the way planning is 
done, because it [the pilot project] has been effective, a success… But the effect hasn’t 
yet been felt in the new government. We’re still here, but there’s no effect at the central 
level… I’m still using it in area 8 [West Santo Domingo], at my level. 
It is possible that this interviewee was unaware of negotiations currently 
underway among central level policy makers, such as those at DIGPRES, to 
incorporate a methodology based on NEPRAM into a broader programmatic 
framework. Indeed, her supervisor at DIGPRES presented a very different 
picture of NEPRAM’s potential in the national plan, noting that “it is being used in 
the whole dengue plan.” Such variations in the planners’ prognoses for the 
integration of NEPRAM into the long-term strategy is probably related to the fact 
that the new government is still in the process of developing a clear direction for 
the national dengue program. In this context, planners expressed diverse 
assessments of the possibilities of incorporating NEPRAM into such a plan. In 
general, these assessments were positive, if somewhat uncertain. 
Finally, repeated references were made in the interviews to the importance of the 
impact evaluation currently in the planning phase for the pilot project in West 
Santo Domingo, and the hope that this will provide a solid justification for the 
expansion of the NEPRAM approach to new areas. As mentioned above, one 
representative of DIGPRES hopes to use the results of this evaluation to lobby 
the ministry to expand the use of NEPRAM and “to prove that it works.” 
b. Use of NEPRAM in other health areas. Seven of the interviewees said that 
they have been able to apply aspects of the NEPRAM method in other areas of 
their work. The remaining three interviewees remarked that they were willing to 
use the method, but had not yet had the opportunity to do so. 
Of those who reported using the method in other areas, nearly all applications of 
NEPRAM that were mentioned involved community-based health interventions, 
although two interviewees mentioned the importance of the “negotiation” in their 
work as part-time professors. Five of the seven planners who mentioned non-
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 14
dengue applications of NEPRAM said that the projects were still in the formative 
stages, but that they had suggested the method as a useful approach. 
Interviewees mentioned using aspects of the NEPRAM method in the following 
health-related areas (“DR” indicates the project is in the Dominican Republic): 
• Ongoing workshops to create 115 primary health care units (DR)3
• Proposal for community-based filariasis prevention 
• Proposal to improve adherence to tuberculosis treatment 
• Proposal for child nutrition project (DR) 
• Proposal for a breastfeeding promotion project (DR) 
• Proposal for an encephalitis prevention project (DR) 
Following are excerpts from planners’ descriptions of two of these projects as 
examples of the ways in which the method was described by interviewees. 
• “We want to use it [NEPRAM] for the formation of primary health care units in 
area 8 [West Santo Domingo] through workshops that will be done with the 
community to train them. The idea is to train 13 technicians and promoters 
who are going to negotiate with the community regarding what primary health 
is, see what they can offer, etc. 115 units will be installed, and each one 
consists of a physician and technicians to immunize. We want to use some of 
the same people who worked in the dengue project. We hope to negotiate 
with them in order for them to be integrated into the project.” 
• “In this area [tuberculosis treatment] there are errors that we repeat at a 
global level. So, I wrote a proposal to encourage behavior change through 
negotiation in tuberculosis prevention, which I’m going to submit soon. It 
proposes to blend the method of negotiation with [another model] to ensure 
adherence to medications. I believe [NEPRAM] could be used to sensitize 
the physicians as well, since they have so much disinformation and replicate 
the stigma of tuberculosis.” 
Importantly, the planners indicated that the term “NEPRAM” was not frequently 
used in these proposals, but rather “negotiation,” or simply the concept of a 
participatory approach to behavior change. For example, one interviewee who 
has proposed using the method in global programs for filariasis prevention, 
noted, “the idea of using the method of ‘negotiation of practices’ or ‘negotiation of 
behaviors’ has been proposed, even though that specific term [NEPRAM] hasn’t 
been used.” Similarly, another planner who hopes to use the method in an 
encephalitis prevention program remarked that “community participation” is the 
phrase most commonly used when the method is discussed. Such comments 
suggest that NEPRAM is more likely to reproduce itself in the ongoing community 
health work of the planners who were involved in its application in the Dominican 
Republic than it is to replicate itself as a “patented” method in future projects. 
 
3
 This application of the NEPRAM method was mentioned independently by two members of the 
West Santo Domingo health authority. 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 15
IV. Perceived advantages and disadvantages of NEPRAM 
The final question of the guide was designed to explore the perception among 
planners of the benefits of the NEPRAM method, as well as the disadvantages or 
potential difficulties it may encounter. 
6. What do you think are the benefits of NEPRAM, if any? What does it help you 
to do or achieve? What are the disadvantages of this approach, if any? 
a. Perceived advantages. The two primary advantages of NEPRAM mentioned 
by the planners were its participatory, empowering attitude toward the community 
and its higher probability of being effective and sustainable. 
Six of the interviewees emphasized the effect that the method has on the 
community by valorizing the opinions of local actors and encouraging self￾advocacy in a manner that is unusual in most traditional public health programs. 
Some examples of such responses are: 
• “It raises self-esteem because it values community participation.” 
• “People are more receptive with this method because it communicates that 
you are taking them into account and valuing the person.” 
• “NEPRAM favors democratic culture because it facilitates communication 
between SESPAS, the community, and the family. In addition, with adequate 
training, the method can be used by citizens and is not limited only to 
technicians.” 
• “The community gets involved as part of the intervention.” 
Thus, the interviewees emphasized that aside from its health benefits per se, 
NEPRAM encouraging a sense of empowerment and control in the community 
that contributes to the growth and well-being of its members. 
The second major theme, mentioned by five of the planners, was the belief that 
NEPRAM produces better, cheaper, and more sustainable health outcomes. The 
following excerpts illustrate this perspective: 
• “The cost-benefit is almost always in favor of community participation, 
because you don’t spent much money on expensive interventions that don’t 
turn out to be feasible or sustainable.” 
• “The benefits are that it gives greater sustainability. It’s really the only 
method that is sustainable.” 
• “It’s effective, because the cases [of dengue] immediately went down in Los 
Alcarrizos [one of the neighborhoods of the pilot intervention], where there 
haven’t been more cases since January.” 
• “I think the cost-benefit favors NEPRAM, even though there are some experts 
who think it’s more expensive. I think that it wouldn’t be costly if it were 
permanently integrated into SESPAS. To install it initially it could be more 
expensive, but long-term it’s less expensive.” 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 16
There were two other benefits mentioned. First, one interviewee emphasized 
that NEPRAM is less harmful to the environment than the more traditional 
method of fumigation. Second, the two members of the West Santo Domingo 
health authority interviewed mentioned independently that the method permits a 
more integrated intervention, since the health behaviors negotiated can reduce 
other diseases that are not directly related to the intervention. As one of these 
planners put it, “with NEPRAM, you get other pathologies, because you achieve 
diarrheal prevention, dermatitis prevention, etc., because the water is cleaner 
and the people are behaving more healthily.” 
b. Perceived disadvantages / difficulties. By far the most common disadvantages 
of NEPRAM mentioned by the planners were related to demands on personnel. 
Specifically, the interviewees mentioned three areas of personnel demands that 
they felt could make the method difficult to apply: training requirements, 
scheduling problems, and the logistics of coordinating large numbers of team 
members. 
Two planners mentioned training as a limitation. One of these remarked: 
A disadvantage is that it requires more training about the method. I would have liked to 
know more about the fundamentals and theory behind NEPRAM. Sometimes I asked 
myself if it came from a theory of behavior psychology, if it were out of date, or what. 
The other reference to training needs focused not on the technical knowledge of 
the planners, but on the need to train the field personnel in the appropriate 
attitude and communication techniques to conduct this sort of community-based 
intervention. He noted, “the personnel training can be a limitation, in the sense 
that the method requires a positive attitude by the personnel.” 
The second demand on personnel mentioned by the planners involves the 
personnel time and scheduling required to conduct the formative research and 
intervention. For example, one interviewee noted that a “disadvantage is that it 
requires time to do it successfully, even though this could also be considered an 
advantage because it gives more time to determine the feasibility of an 
intervention before starting.” Less optimistically, another planner explained: 
A disadvantage is that the technical schedule and the social schedule of the community 
don’t correspond. This requires more dedication from the team because they have to 
go to the community outside of their work schedules, which they didn’t do easily. The 
method requires enough resources and personnel, which are lacking. NEPRAM is 
sustainable, but only with the personnel and the reinforcement of DIGPRES and an 
institutional commitment. I don’t know if they have this commitment. 
The third aspect of personnel demands involves the logistical dimension of 
coordinating a team of field officers, technicians, and promoters. One 
interviewee explained that, “the main disadvantage is that it’s expensive to move 
a team of people to do an investigation and negotiation in the community. In this 
study, I had too much to do alone, because all of the support and personnel 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 17
required to do everything wasn’t considered.” Similarly, a member of the West 
Santo Domingo municipal authority commented simply that, “the logistics can be 
very complicated because team work is fundamental.” 
The second most common theme mentioned by the planners involves the 
resistance to change, or “inertia,” that characterizes both the public health 
establishment and the community. Several interviewees mentioned the 
difficulties faced by the project in the attempt to change the attitude among public 
health officers toward the notion of community participation in health. For 
example: 
• “There’s a little resistance on the part of some simply because of tradition, the 
inertia to do things in another way… For public health it can be difficult to 
consider the position and attitude of the community, and if there isn’t 
agreement between the authorities and the community it’s very difficult, 
because the authorities have a lot more power.” 
• “There’s also resistance on the part of the ministers and the planners, 
because involving the community means sharing a little of their power, which 
makes them feel insecure.” 
• “Another disadvantage is that it implies inter-institutional and political 
competence, because there are different traditions, and this means a learning 
process.” 
Conversely, some planners mentioned the resistance of the community as a 
potential difficulty in implementing NEPRAM. In all cases, the interviewees 
related this resistance to the general suspicion the community has toward the 
public health establishment, or toward the government more generally. As one 
planner put it, “Sometimes there’s suspicion and resistance on the part of the 
community, who ask themselves, ‘who is this guy from the government?’ They 
think that they only care about the interests of a political party.” 
Finally, three planners emphasized the need for sufficient resources to provide 
appropriate incentives to community volunteers for their time and expenses. In 
all three cases, the interviewees felt that the lack of some kind of compensation 
for community promoters would threaten the sustainability of the intervention. 
One interviewee involved in the implementation of the small-scale intervention 
mentioned, for example, “There can be economic problems because the 
promoters need compensation for their transportation costs, etc. We haven’t had 
those resources, which has caused a problem in maintaining the motivation of 
the volunteers. In fact, the motivation has fallen due to this reason.” Another 
interviewee made a similar comment, noting that NEPRAM “requires a lot of 
economic resources, because I think you have to offer them some compensation 
for their collaboration. They have to eat, so you have to give them at least some 
juice. That way it would be more sustainable.” 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 18
CONCLUSIÓN 
The ten planners interviewed for this qualitative assessment expressed a very 
high regard for the NEPRAM method, based on their recognition of the term and 
its key elements, their positive assessment of its use in the pilot project, and their 
expressed commitment to advocacy at the policy level to incorporate the method 
into a sustained dengue control effort in the Dominican Republic. In addition, at 
the time of the interview most of the interviewees had already planned or 
implemented an adaptation of NEPRAM in other areas of their work, 
demonstrating a significant level of integration of the method into their 
professional practice. Finally, the planners clearly expressed the belief that the 
method is more effective, cost effective, and sustainable than traditional vector 
control strategies. 
Despite this generally positive outlook, planners also mentioned challenges that 
may affect the incorporation of NEPRAM into future dengue control or other 
public health efforts in the Dominican Republic. Most important among them is 
the need to gain unequivocal support for the method on the part of the new 
government. If the planners’ assessments of the cost effectiveness of the 
NEPRAM method presented in this report are correct, such support may be more 
easily recruited. Clearer answers to these questions will be available as the 
impact evaluation of the pilot intervention is completed. 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 19
APPENDIX 1: 
INSTRUMENT FOR QUALITATIVE INTERVIEWS 
WITH DENGUE PREVENTION PLANNERS 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 20
Question Guide 
For dengue prevention planners
1. Tell me about your most recent attempts at dengue control. How did you 
determine the intervention approaches? 
2. Have you heard of NEPRAM? 
“yes” Æ What does it stand for? 
“no” or “I don’t remember” Æ NEPRAM stands for Negociacion de PRActicas 
Mejoradas 
3. (If NEPRAM is recognized) What are the key components/aspects of this 
approach? What is it? What does it involve? How do you do it? 
If not recognized, offer the following definition Æ NEPRAM is a way of involving 
the community in determining an intervention. Householders are given a choice 
of efficacious behaviors to try out, and they select which ones they would like to 
try. Then they are asked to try the behaviors, see what they like and don’t like 
about them, modify them as needed, to eventually come up with some behaviors 
that seem feasible to the community. 
4. Have you used this approach in planning for the dengue strategy? If yes, 
how? If no, why not? Are you still using NEPRAM? 
5. Have you tried using it for anything other than the dengue control strategy? 
Do you think you might use it again? How do you think it might be helpful in the 
future? 
6. What do you think are the benefits of NEPRAM, if any? What does it help you 
to do or achieve? What are the disadvantages of this approach, if any? 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 21
APPENDIX 2: 
INTERVIEW NOTES (SPANISH) 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 22
Guía de Entrevista 
Para planificadores de control de dengue 
Dr. Pedro Castellanos – PAHO 
1. Cuéntame sobre tus intentos mas recientes en el control de dengue. ¿Cómo 
determinaron los métodos de intervención? 
La epidemia subió en importancia a partir de 1995 con el aumento del brote en 
San Juan de la Majuana. Pero antes de eso hubo muchas investigaciones en el 
país, inclusive una investigación ocurrió con una universidad estadounidense 
[posiblemente la universidad de South Carolina, pero entrevistado no está 
seguro] con el enfoque en diferentes técnicas y estrategias de control del vector, 
y también estudió la biología del dengue dominicano. Los puntos principales 
para contestar la pregunta son que (1) el programa de dengue no es joven, o 
sea que ha existido durante varios años; y (2) el programa tradicional se ha 
enfocado en el control del vector a través de químicas. Entonces, con esos dos 
antecedentes, en 1997 ocurrió una mayor frecuencia de dengue que produjo 
alarma y causó un mayor énfasis en un plan nacional de control de dengue. El 
enfoque nuevo de este programa fue el uso masivo de los medios de 
comunicación para incorporar la ayuda de la gente en reducir la reproducción de 
mosquitos a través de un mejoramiento de conocimiento sobre el dengue como 
un problema de salud, porque se creía que el problema principal era la falta de 
conocimiento al nivel de la comunidad. El enfoque de este proyecto, aunque no 
estaba explicito, era que la gente actuaba como actuaba porque no conocían 
suficiente sobre la enfermedad. El país invirtió alrededor de 15 millones de 
pesos en este programa de medios, y realmente fue un éxito en términos 
publicitarios. Los dos mensajes promocionados fueron “No le guarde agua al 
dengue” y “en cualquier charquito nace un mosquito” (a propósito, el segundo 
mensaje no es técnicamente correcto). No hubo investigación previa para la 
formación de estos mensajes, como los planificadores eran publicitarios, no 
especialistas de salud pública. Estos mensajes llegaron “a saturación”; hasta 
que se convirtieron en chistes en los pueblos dominicanos. Lo mas irónico, sin 
embargo, es que “no cambio nada” en el sentido de los niveles de infestación. 
Inclusive hubo mas casos de dengue en 1998 que en 1997. De todas maneras, 
el pueblo aprendió algo sobre la enfermedad, y aprendió que tenía algo que ver 
con el agua, y con los mosquitos. Bueno, en 1998, a raíz del Huracán George, 
empezó una serie de “coincidencias felices” que, al largo plazo, han empezado a 
mejorar las condiciones. Primero, el huracán, por razones inexplicables, redujo 
los casos de dengue / interrumpió la transmisión temporalmente. Esto nos dio 
un pequeño respiro. Al mismo tiempo, el huracán nos trajo mas ayuda 
internacional / recursos, porque el dengue fue uno de los problemas de salud 
identificados para recibir asistencia. Esto por un lado ayudó a fortalecer al 
CENCET. Al mismo tiempo, la experiencia anterior nos dio la conciencia de que 
(1) un programa de medios no era suficiente, porque había que llegar al nivel del 
domicilio, y (2) la fumigación no era la mejor opción en términos ecológicos, 
entre otras limitaciones. En esa época también el miedo de una epidemia 
grande de dengue estaba alto, en parte porque se identificó en 1998 un caso del 
dengue 3 en el suroeste del país. Bueno, en este contexto se involucró Sharon 
Hudson del CDC de Puerto Rico, y se involucraron Elizabeth Fox y Julia 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 23
Rosenbaum, especialistas precisamente en comunicación y movilización 
comunitaria. Así que se formó un especie de “dream team” en el sentido de que 
tuvimos la combinación de recursos y talento al momento de necesidad (que 
casi nunca pasa en salud pública). Entonces, la primera etapa del trabajo que 
hicimos era definir las prioridades en base de la información epidemiológica 
disponible. Y fue claro que tuvimos que enfocar en la comunidad urbana. La 
segunda etapa fue conocer mejor estas comunidades desde la perspectiva de 
dengue, que hacía la gente, etc. Eso fue una etapa de investigación muy sólida, 
que incorporó también a Clara Baez. Esta investigación uso una metodología 
cualitativa, seleccionando familias típicas para observar. Y esta investigación 
tuvo varios hallazgos importantes, tales como: (1) los tanques era un problema 
non porque no los tapaba la gente, sino porque no los tapaba herméticamente; 
(2) para la gente, el dengue no fue un problema de salud muy importante; (3) 
Los mosquitos le molestaban a la gente, pero no eran los que mosquitos que 
transmiten dengue; (4) La gente no relacionaba las larvas con los mosquitos, 
aunque las consideraba “sucios”; (5) los tanque se tapaban para que no entraba 
“el sucio,” no para prevenir el dengue o la reproducción de mosquitos (se 
valoraba mucho “el agua limpia y sana”); (6) la gente hacía un esfuerzo 
ENORME para limpiar sus tanques, y valoraba el cloro como un producto 
relacionado con la salud. Después de recolectar todos estos datos, se los 
analizó, y se hizo un análisis en el laboratorio de la eficacia de ciertos métodos 
factibles de reducir la transmisión en base de las conductas existentes. 
Entonces se introdujo esta cosa de las conductas mejoradas, cuales de estas 
conductas pueden ser mejoradas para aumentar su espacio. O sea, en que 
podemos apoyarnos. “Y fue claro que podemos apoyarnos con que la gente 
limpie sus tanques, podemos apoyarnos con que la gente use cloro, que 
tapen los tanques, etc., siempre que no metamos ruido con los mensajes 
para vincularlo con lo otro, con lo que nos interesa a los técnicos que no 
tenga que ver con la comunidad o no lleve a una conducta mas eficaz. Fue 
muy claro que la comunidad fue receptiva a discutir, a negociar, etc.” 
Entonces, en este análisis, probando varios productos (cal, carbon, cloro, etc.), 
se encontró que el cloro no tenía ningún efecto con las larvas, pero sí mataba a 
los huevos. Se encontró en la investigación cualitativa que la cal y el carbón no 
tenían un valor positiva con la comunidad, pero el cloro sí. También se 
experimentó con diferentes modelos de tapas. Bueno, entonces, todos estos 
modelos fueron sometidos a una validación en los domicilios, para ver si la 
comunidad los aceptaba, les gustaba, etc, con una técnica cualitativa, para ver si 
incorporaban las “conductas mejoradas.” Y nos dimos cuenta que ninguna de 
las tapas fue tan aceptada o factible universalmente como el cloro y la limpieza, 
y les gustaba especialmente la técnica de untar sin botar el agua del tanque. 
Entonces decidimos no insistir en una tapa específica, sino en la idea de tapar 
herméticamente. Y esta etapa tuvo resultados muy buenos. La gente estaba 
usando las técnicas al hacer las visitas. Y después se incorporaron otros 
expertos, Cheyla Valera y Onofro de la Rosa, para movilizar voluntarios al nivel 
de la comunidad. Entonces “se abrió un nuevo espacio de negociación, que 
no era negociar la conducta al nivel de la casa, sino negociar la 
participación de las organizaciones comunitarias,” para crear un lugar para 
que las organizaciones abrieran un espacio de negociación con la comunidad 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 24
sobre los problemas de salud. Y se mostró que esto no es solamente para el 
dengue, sino que se puede usar en muchas áreas de salud. Pues, la intención 
no era tanto evaluar el impacto de este método de abordaje en términos 
epidemiológicos, sino mirar las posibilidades de hacer este tipo de negociación 
con la comunidad, incorporando organizaciones comunitarias. 
2. ¿Has oído de NEPRAM? [Entrevistado mencionó el término y su significado 
varias veces en la respuesta a pregunta #1] 
“Sí” Æ Que significa? 
“No” o “No me acuerdo” Æ NEPRAM significa Negociacion de PRActicas 
Mejoradas 
3. (Si NEPRAM es reconocido) ¿Cuales son los componentes o aspectos claves 
de este tipo de abordaje? ¿Qué es? ¿En que consiste? ¿Como lo haces? 
Básicamente, tres pasos: 
(1) identificar los mensajes que se quieren promocionar 
(2) asegurar que lo anterior se haga en base de conductas existentes 
(3) negociar las conductas de prevención con la comunidad al nivel 
domiciliario 
Otro paso, que no sé si será un paso formalmente del método, es hacer todo de 
“manera integral,” o sea, hacer todo junto con cambios institucionales y políticos. 
“Yo no sé si eso es parte de NEPRAM o no, pero es parte de la estratégia.” 
Para mi es fundamental. Esto, de alguna manera, requiere de una 
reconceptualización diferente de salud pública, porque hay que perder el miedo 
de trabajar con la comunidad y con la población. Cambiar la idea de que la 
participación comunitaria era decir a la comunidad que “tal día vamos a venir a 
hacer un programa de vacunación,” o lo que sea, que en alguna manera era 
manipulación. 
Si no es reconocido, se da la siguiente definición Æ NEPRAM es una forma de 
involucrar a la comunidad en la determinación de una intervención. Amas de 
casa reciben una opción de comportamientos eficaces para probar, y 
seleccionan las que quieren probar. Luego se les pide que prueben los 
comportamientos, se les pregunta sobre lo que les gusta o no de ellos, se 
modifican como sea necesario, para poco a poco llegar a unos comportamientos 
que sean factibles para la comunidad. 
4. ¿Has usado este método de planificación en la estrategia de dengue? Si sí, 
¿como? Si no, ¿por qué no? Todavía estas usando NEPRAM? 
Claro que sí. En este mismo proyecto piloto en Herrera. 
Y creo que va a seguir siendo parte del programa nacional, aunque hace falta 
una evaluación sistemática, que se va a hacer ahora. Y creo que “va a ser 
impactante,” creo que sí. Además porque no requiere de enormes recursos. Y 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 25
al nivel político hay respaldo enorme. Espero que sí. Aunque se ha visto una 
resistencia importante por parte del nuevo gobierno, y hubo una negociación al 
respeto. Pero ahora el gobierno lo ha comprado, y ya existen los manuales y 
materiales necesarios para hacer un proyecto en base de este método. “No 
tengo razones por las cuales pensar que no.” 
5. ¿Has intentado usar este método para algo que no tenga que ver con el 
control de dengue? ¿Crees que lo usarás de Nuevo? ¿Como crees que podría 
ser útil en el futuro? 
Mas que usarlo, a veces en otros países hemos podido plantear su uso en otras 
áreas. Por ejemplo, en el programa de filariasis se ha planteado la idea de usar 
el método de “negociación de prácticas” o “negociación de conductas,” aunque 
no se ha usado ese término específico (“NEPRAM”). Como muchos programas 
de filariasis al nivel mundial no han funcionado por falta de considerar la 
participación comunitaria, creo que podría ser útil trabajarlo desde esta 
perspectiva. Pero no se ha incorporado este método todavía porque el proyecto 
todavía esta en la fase de planificación. 
6. ¿Cuales crees que son los beneficios de NEPRAM? ¿Qué te ayuda a hacer o 
lograr? ¿Cuales son las desventajas de este método de abordaje? 
Desventajas: 
- Hay un poco de resistencia por parte de algunos simplemente por la 
tradición, la inercia, de hacer las cosas de otra manera, pero no es una 
resistencia muy activa. Para salud pública puede ser difícil considerar la 
posición / actitud de la comunidad, y si no hay coherencia entre las 
autoridades y la comunidad, es muy difícil, porque la las autoridades 
tienen mucho mas poder. 
- El cambio de gobierno ha sido un desafío (aunque el nuevo gobierno 
finalmente ha comprado la idea)
- La capacitación del personal puede ser una limitación, en el sentido de 
que el método requiere de una actitud positiva por parte del personal y de 
la comunidad. 
- La AED ha sido un poco resistente a la idea de regalarles gorras / 
camisetas u otros incentivos a los voluntarios, que disminuye la 
motivación
Beneficios: 
- Es menos caro que químicas, y mejor en términos de impacto (en el 
sentido del medio ambiente y la sostenibilidad), y por ende el gobierno 
está interesado
- Además, tiene mas impacto que la fumigación 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 26
Guía de Entrevista 
Para planificadores de control de dengue 
Dr. Miguel Catalino, DIGPRES 
1. Cuéntame sobre tus intentos mas recientes en el control de dengue. ¿Cómo 
determinaron los métodos de intervención? 
En una manera muy positiva. En general en dengue, nos han informado en una 
forma “biolicista,” que el medio de intervenir debe ser con “tratamiento” dirigido a 
la matanza del vector con químicas. A pesar de esto, el anterior director de 
DIGPRES se había dedicado a la educación, así que la educación comunitaria 
va acorde con las intenciones de esta institución. Han habido cambios no 
solamente en la comunidad, sino en SESPAS, que con el enfoque de ahora han 
cambiado del vector a una estrategia de “la negociación,” que es la base de la 
participación comunitaria. 
En este proyecto convocamos a los lideres y organizaciones para dejarlos saber 
que el dengue es prevalente en el país, explicarles que los huevos se forman en 
el agua limpia de los tanques, y que el cloro los puede matar si se lo utiliza 
correctamente. Se les explicó la formación de mosquitos de las larvas. La 
comunidad tenía confianza. Luego de esa negociación, ellos seleccionaron 
voluntarios, que se identificaron rápidamente. Ellos (los voluntarios) tienen que 
ir a negociar con la comunidad, SIN IMPOSICIÓN, y dan seguimiento después, 
para ver si la gente “cumplió con su acuerdo.” Los vecinos replican el mensaje 
con sus vecinos. 
2. ¿Has oído de NEPRAM? Sí 
“Sí” Æ Que significa? [Dijo “la negociación” (no sabía todo)] 
“No” o “No me acuerdo” Æ NEPRAM significa Negociacion de PRActicas 
Mejoradas 
3. (Si NEPRAM es reconocido) ¿Cuales son los componentes o aspectos claves 
de este tipo de abordaje? ¿Qué es? ¿En que consiste? ¿Como lo haces? 
(1) Garantizar las organizaciones comunitarias, identificando lideres, para definir 
la estrategia de negociación 
(2) Crear un ambiente para la negociación a través de foros y reuniones de 
sensibilización 
(3) Dejar que la comunidad se exprese, brindándoles confianza 
(4) Convéncelos que ellos mismos tienen que cuidarse de su propia salud 
(5) Mostrar los compromisos de ambas partes por escrito, y pedir firmas de los 
lideres 
(6) Meterse en la negociación, tomando en cuenta la resistencia de la gente. 
Hay que ser muy específico para recortar el tiempo de la negociación 
Si no es reconocido, se da la siguiente definición Æ NEPRAM es una forma de 
involucrar a la comunidad en la determinación de una intervención. Amas de 
casa reciben una opción de comportamientos eficaces para probar, y 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 27
seleccionan las que quieren probar. Luego se les pide que prueben los 
comportamientos, se les pregunta sobre lo que les gusta o no de ellos, se 
modifican como sea necesario, para poco a poco llegar a unos comportamientos 
que sean factibles para la comunidad. 
4. ¿Has usado este método de planificación en la estrategia de dengue? Si sí, 
¿como? Si no, ¿por qué no? Todavía estas usando NEPRAM? 
Sí. Siguen usando NEPRAM en todo el plan de dengue. Con el ministerio, 
después del cambio de gobierno, yo tuve que decir que me responsabilizo de la 
epidemia, pero que se confíen en mi, que el método funcionará. El plan de 
acción incluye 3 áreas de la capital (áreas 1, 3, y 8) donde harán vigilancia, 
llevando el mensaje y negociando con la gente. Es una acción permanente. El 
reto de los técnicos es si fracasamos con esto, perdemos la confianza de los 
ministros. Por eso vamos a evaluar el valor del método, para probar que 
funcione. 
5. ¿Has intentado usar este método para algo que no tenga que ver con el 
control de dengue? ¿Crees que lo usarás de Nuevo? ¿Como crees que podría 
ser útil en el futuro? 
Sí, en la tuberculosis, que es una de mis especialidades. En esta área hay 
errores que repetimos al nivel mundial. Entonces hice una propuesta para 
buscar cambios de conducta a través de la negociación en prevención de 
tuberculosis, que voy a someter ahora. Propone ligar el método de negociación 
con el modelo de “captura, marca, y recaptura” para asegurar la adherencia a los 
medicamentos. Creo que se podría utilizar para sensibilizar a los médicos 
también, como ellos mismos tienen mucho desconocimiento y replican el 
estigma de la tuberculosis. 
6. ¿Cuales crees que son los beneficios de NEPRAM? ¿Qué te ayuda a hacer o 
lograr? ¿Cuales son las desventajas de este método de abordaje? 
He estado envuelto en este tipo de abordaje por mucho tiempo, aunque no se 
llamara NEPRAM. Desde los años 70, cuando hice un programa de salud 
primaria en la frontera con Haití donde usamos el método de participación 
comunitaria que tuvo muchos resultados, he estado dedicado a este método. 
Entonces, no creo que hayan desventajas. El costo beneficio es casi siempre a 
favor de la participación comunitaria, porque no se gasta mucho dinero en 
intervenciones costosas que no resultan factibles o sostenibles. 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 28
Guía de Entrevista 
Para planificadores de control de dengue 
Lic. Mignolis Guzmán, DIGPRES 
1. Cuéntame sobre tus intentos mas recientes en el control de dengue. ¿Cómo 
determinaron los métodos de intervención? 
Participé en el proyecto en Herrera, coordinando en Los Alcarrizos. El cambio 
de gobierno causó unos retrasos. Primero identificamos las organizaciones 
comunitarias y lideres, públicos y privados. Luego convocamos reuniones y los 
sensibilizamos, informándolos técnicamente a través de talleres sobre el uso de 
tanques. Esto hubo un contacto inicial con la comunidad. Después empezó la 
negociación. Los líderes identificaron y seleccionaron voluntarios y supervisores 
comunitarios. Finalmente hicimos el lanzamiento como un acto social (“Fiesta 
por la Salud”) con la comunidad (400 personas), con fiestas, canciones, prensa, 
etc. 
2. ¿Has oído de NEPRAM? 
Sí 
“Sí” Æ Que significa? [Contestó correctamente] 
“No” o “No me acuerdo” Æ NEPRAM significa Negociacion de PRActicas 
Mejoradas 
3. (Si NEPRAM es reconocido) ¿Cuales son los componentes o aspectos claves 
de este tipo de abordaje? ¿Qué es? ¿En que consiste? ¿Como lo haces? 
“El método es un tiro,” facilitando más participación comunitaria. Los 
componentes principales son: una actitud de no imposición hacía la comunidad; 
la observación de la conducta real de la gente; y la negociación entre lo que 
ellos saben hacer y lo que pueden mejorar. 
Si no es reconocido, se da la siguiente definición Æ NEPRAM es una forma de 
involucrar a la comunidad en la determinación de una intervención. Amas de 
casa reciben una opción de comportamientos eficaces para probar, y 
seleccionan las que quieren probar. Luego se les pide que prueben los 
comportamientos, se les pregunta sobre lo que les gusta o no de ellos, se 
modifican como sea necesario, para poco a poco llegar a unos comportamientos 
que sean factibles para la comunidad. 
4. ¿Has usado este método de planificación en la estrategia de dengue? Si sí, 
¿como? Si no, ¿por qué no? Todavía estas usando NEPRAM? 
No estoy en el equipo ahora, pero sé que el equipo se está organizando para 
seguir con este enfoque. El nuevo gobierno ha sido un desafío. Ahora van a 
hacer una evaluación externa. La idea se vendió con el gobierno. Es una 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 29
herramienta que se puede vender fácilmente porque es lo mejor para lograr 
resultados, inclusive al corto plazo. 
5. ¿Has intentado usar este método para algo que no tenga que ver con el 
control de dengue? ¿Crees que lo usarás de Nuevo? ¿Como crees que podría 
ser útil en el futuro? 
Si. En una investigación de alimentación y nutrición con menores de 2 años. 
Estamos analizando los datos todavía, pero se planteó la idea de usar la 
negociación en la intervención que vendrá después. 
En mi trabajo como profesora en la universidad lo he usado, para manejar los 
conflictos, o si no quieren hacer algo. Negocio con ellos, y ha dado muchos 
resultados. Algunos estudiantes están replicando el método en sus barrios. 
6. ¿Cuales crees que son los beneficios de NEPRAM? ¿Qué te ayuda a hacer o 
lograr? ¿Cuales son las desventajas de este método de abordaje? 
Los beneficios son que la mayor sostenibilidad. Es realmente el único método 
que es sostenible. También sube la autoestima porque valora la participación 
comunitaria. Es un puente entre el personal de salud y la comunidad. Es 
bidireccional. 
A veces hay un poco de resistencia entre el personal de salud, pero la 
capacitación la puede resolver. En este proyecto hubo un poco de resistencia 
por parte de la comunidad también por su experiencia con salud pública. 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 30
Guía de Entrevista 
Para planificadores de control de dengue 
Dr. José Pichardo – Sto. Dom. Oeste 
1. Cuéntame sobre tus intentos mas recientes en el control de dengue. ¿Cómo 
determinaron los métodos de intervención? 
Primero capacitamos las promotoras y supervisores de cada barrio a través de 
líderes, el alcalde, y políticos. Después dimos seguimiento a los 420 
promotores, sensibilizándolos para “humanizarlos” y para entregar el mensaje, 
siempre tomando en cuenta las conductas y preferencias de la comunidad. El 
promotor tenía que ver cuales materiales tenían en la casa, para determinar 
cuales conductas serían factibles. Todavía estamos usando este método. 
2. ¿Has oído de NEPRAM? Sí
“Sí” Æ Que significa? “Negociación” 
“No” o “No me acuerdo” Æ NEPRAM significa Negociacion de PRActicas 
Mejoradas 
3. (Si NEPRAM es reconocido) ¿Cuales son los componentes o aspectos claves 
de este tipo de abordaje? ¿Qué es? ¿En que consiste? ¿Como lo haces? 
Significa negociación entre el promotor y el hogar, como en qué hora pueden ir a 
dar seguimiento, etc. Y dentro de la visita, uno observa otras áreas de salud o 
problemas que se pueden negociar. Utilizamos los promotores de este proyecto 
como promotores generales de salud. 
Si no es reconocido, se da la siguiente definición Æ NEPRAM es una forma de 
involucrar a la comunidad en la determinación de una intervención. Amas de 
casa reciben una opción de comportamientos eficaces para probar, y 
seleccionan las que quieren probar. Luego se les pide que prueben los 
comportamientos, se les pregunta sobre lo que les gusta o no de ellos, se 
modifican como sea necesario, para poco a poco llegar a unos comportamientos 
que sean factibles para la comunidad. 
4. ¿Has usado este método de planificación en la estrategia de dengue? Si sí, 
¿como? Si no, ¿por qué no? Todavía estas usando NEPRAM? 
Lo uso “todos los días,” dependiendo de la actividad. Ahora lo uso para los 
talleres de atención primaria, y también con mis colegas. 
5. ¿Has intentado usar este método para algo que no tenga que ver con el 
control de dengue? ¿Crees que lo usarás de Nuevo? ¿Como crees que podría 
ser útil en el futuro? 
Lo hemos usado en el proyecto de formación de unidades de atención primaria. 
En otros proyectos lo hemos usado para negociar con todo el mundo: la policia, 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 31
el gobernador, la defensa civil, la cruz roja, comercio de refrigerios, etc. [Nota: el 
entrevistado fue entrenado en NEPRAM por Mignolis Guzmán de DIGPRES a 
través de un taller con coordinadores / supervisores en julio de 2000]. 
6. ¿Cuales crees que son los beneficios de NEPRAM? ¿Qué te ayuda a hacer o 
lograr? ¿Cuales son las desventajas de este método de abordaje? 
Desventajas: 
- “no hay desventajas” “es 100% beneficioso” 
- Pueden suceder problemas económicos porque los promotores necesitan 
compensación por sus costos de transporte, etc. No hemos tenido estos 
recursos, que ha causado un problema en mantener el animo de los 
voluntarios (de hecho, el animo se ha bajado por esta razón) 
Beneficios: 
- La gente quiere programas participativos 
- Es efectivo, porque se disminuyeron los casos inmediatamente en Los 
Alcarrizos, donde no han aparecido mas casos desde enero 
- Se puede utilizar en otras áreas de salud 
- Es sostenible 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 32
Guía de Entrevista 
Para planificadores de control de dengue 
Herminia Altagracia Debrand Gómez, DIGPRES 
1. Cuéntame sobre tus intentos mas recientes en el control de dengue. ¿Cómo 
determinaron los métodos de intervención? 
Con la negociación se tomó en cuenta las características de la comunidad. Se 
seleccionó los sectores de alta prevalencia. Se hicieron visitas de motivación, y 
se les explicó el objetivo del programa. Se convocó reuniones con los lideres 
para ver sus ideas. 
2. ¿Has oído de NEPRAM? Sí 
“Sí” Æ Que significa? [Contestó correctamente, pero con ayuda] 
“No” o “No me acuerdo” Æ NEPRAM significa Negociacion de PRActicas 
Mejoradas 
3. (Si NEPRAM es reconocido) ¿Cuales son los componentes o aspectos claves 
de este tipo de abordaje? ¿Qué es? ¿En que consiste? ¿Como lo haces? 
Lo más clave es la negociación, y el cambio de la conducta que motiva en una 
forma natural. La gente se incorpora el cambio en una forma natural y gustosa. 
Hablan y demuestran las conductas con aclaración verbal, de que manera lo 
pueden hacer mejor para que tengan mayor efecto. 
[Nota: la entrevistada no habló mucho. Dijo varias veces “quiero saber más 
sobre el método.”]
Si no es reconocido, se da la siguiente definición Æ NEPRAM es una forma de 
involucrar a la comunidad en la determinación de una intervención. Amas de 
casa reciben una opción de comportamientos eficaces para probar, y 
seleccionan las que quieren probar. Luego se les pide que prueben los 
comportamientos, se les pregunta sobre lo que les gusta o no de ellos, se 
modifican como sea necesario, para poco a poco llegar a unos comportamientos 
que sean factibles para la comunidad. 
4. ¿Has usado este método de planificación en la estrategia de dengue? Si sí, 
¿como? Si no, ¿por qué no? Todavía estas usando NEPRAM? 
Sí. En el plan nacional se vendió. Creo que será parte de la estrategia 
permanente. Lo están usando dentro de la jerarquía de los planificadores para 
vender la idea. 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 33
5. ¿Has intentado usar este método para algo que no tenga que ver con el 
control de dengue? ¿Crees que lo usarás de Nuevo? ¿Como crees que podría 
ser útil en el futuro? 
En un proyecto de lactancia materna estamos planteando el método para 
promocionar la conducta, que es algo nuevo en nuestro país. 
En mis clases de la universidad lo uso, para negociar el tema y el enfoque de las 
clases. A ellos les gusta mucho. 
6. ¿Cuales crees que son los beneficios de NEPRAM? ¿Qué te ayuda a hacer o 
lograr? ¿Cuales son las desventajas de este método de abordaje? 
Es diferente porque utiliza reforzamiento, moldeamiento, y técnica conductual. 
Produce cambios reales. Tiende a garantizar la generalización del cambio a 
través de la enseñanza comunitaria. No es autoritario. 
Una desventaja es que permite mucha libertad, que se puede convertir en un 
caos si los técnicos no los sabe usar. 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 34
Guía de Entrevista 
Para planificadores de control de dengue 
Entrevistado: Guillermo Gonzalvez 
1. Cuéntame sobre tus intentos mas recientes en el control de dengue. ¿Cómo 
determinaron los métodos de intervención? 
[Mencionó NEPRAM en primera frase.] Este método ayudó bastante para 
determinar intervenciones. Barrios tendían a pedir fumigación como 
intervención. NEPRAM le dio a la comunidad otra opción que enfatizó el cambio 
de comportamiento. Esto significa negociar con ellos para ver que pueden hacer 
juntos para lograr acciones más sostenibles. La respuesta de la gente ha sido 
muy buena. El método cambia insecticida por negociación. Requiere de 
cambios de horario para negociar con la comunidad. Cada dirección de área se 
encarga de la negociación, explicando el proceso a las organizaciones 
comunitarias de cada región.
2. ¿Has oído de NEPRAM? [PREGUNTA NO SE APLICA] 
“Sí” Æ Que significa? [DIO DEFINICIÓN CORRECTA EN SU RESPUESTA A LA 
PREGUNTA #1] 
“No” o “No me acuerdo” Æ NEPRAM significa Negociacion de PRActicas 
Mejoradas 
3. (Si NEPRAM es reconocido) ¿Cuales son los componentes o aspectos claves 
de este tipo de abordaje? ¿Qué es? ¿En que consiste? ¿Como lo haces? 
Primero requiere de planificación y entrenamiento al nivel mas alto, y la 
preparación de materiales (afiches, volantes) que hay que proveer a DIGPRES. 
Después las direcciones regionales escogen sus multiplicadores. La 
negociacion empieza al nivel de los ministros y los planificadores. NEPRAM se 
ha convertido en “una forma de vida” para nosotros en dengue. “Lo haces sin 
pensar.” Para vender la idea a los ministros despues del cambio de gobierno , 
argumenté que es mas barato que la fumigación, y que gana la confianza y 
reconocimiento de la comunidad. “Compraron el método.” Al nivel de la 
comunidad, la diferencia clave a sido partir de las necesidades de la comunidad, 
preguntar sobre la mejor intervención. La respuesta de la comunidad ha sido 
buena – son actores, tiene control. 
Si no es reconocido, se da la siguiente definición Æ NEPRAM es una forma de 
involucrar a la comunidad en la determinación de una intervención. Amas de 
casa reciben una opción de comportamientos eficaces para probar, y 
seleccionan las que quieren probar. Luego se les pide que prueben los 
comportamientos, se les pregunta sobre lo que les gusta o no de ellos, se 
modifican como sea necesario, para poco a poco llegar a unos comportamientos 
que sean factibles para la comunidad. 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 35
4. ¿Has usado este método de planificación en la estrategia de dengue? Si sí, 
¿como? Si no, ¿por qué no? Todavía estas usando NEPRAM? 
[Se consideró que contestó con la respuesta anterior] 
5. ¿Has intentado usar este método para algo que no tenga que ver con el 
control de dengue? ¿Crees que lo usarás de Nuevo? ¿Como crees que podría 
ser útil en el futuro? 
Sí. En un programa de prevención de encefalitis que están planificando ahora. 
Este programa esta en formación todavía, pero se planteó la idea de usar 
NEPRAM (se usa más “participación comunitaria”) para entregar el mensaje a la 
comunidad a través de promotoras que enseñarán las conductas apropiadas. 
6. ¿Cuales crees que son los beneficios de NEPRAM? ¿Qué te ayuda a hacer o 
lograr? ¿Cuales son las desventajas de este método de abordaje? 
Una desventaja es que el horario técnico y el horario social de la comunidad no 
se corresponden. Esto requiere de más dedicación del equipo porque tienen 
que ir a la comunidad afuera de sus horarios de trabajo, lo cual no hacían con 
facilidad. El método requiere de suficientes recursos y personal, que les hace 
falta. NEPRAM es sostenible, pero solo con el personal y el fortalecimiento de 
DIGPRES y con un compromiso institucional. No sé si tienen este compromiso. 
Otra desventaja es que requiere de un convencimiento muy grande al nivel 
medio de planificación, como la mayoría piensan que sería más fácil “mandar el 
camión” para fumigar. Es una actitud de “inmediatismo.” “Pero no se puede 
hacer las dos cosas [fumigación y negociación] al mismo tiempo”, porque es una 
“contradicción.” 
Resistencia: A veces hay sospecha y resistencia por parte de la comunidad, que 
se pregunta “¿Quién es este hombre del gobierno?” Creen que solo les 
importan los intereses de un partido político. 
También hay resistencia por parte de los ministros y planificadores, porque 
involucrar a la comunidad significa compartir un poco de su poder, que les hace 
sentir inseguros. 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 36
Guía de Entrevista 
Para planificadores de control de dengue 
Dr. Gary Clark – CDC Dengue Branch, San Juan 
1. Cuéntame sobre tus intentos mas recientes en el control de dengue. ¿Cómo 
determinaron los métodos de intervención? 
The importance of the project was its use of formative research and social 
science, observing what was happening and determining the existing behaviors. 
2. ¿Has oído de NEPRAM? Yes
“Sí” Æ Que significa? It means “improved practices,” but I don’t remember the 
exact phrase since it’s in Spanish
“No” o “No me acuerdo” Æ NEPRAM significa Negociacion de PRActicas 
Mejoradas 
3. (Si NEPRAM es reconocido) ¿Cuales son los componentes o aspectos claves 
de este tipo de abordaje? ¿Qué es? ¿En que consiste? ¿Como lo haces? 
Something pre-existed prior to the application of the method that was susceptible 
to being modified. You use that behavior to create a strategy. 
Si no es reconocido, se da la siguiente definición Æ NEPRAM es una forma de 
involucrar a la comunidad en la determinación de una intervención. Amas de 
casa reciben una opción de comportamientos eficaces para probar, y 
seleccionan las que quieren probar. Luego se les pide que prueben los 
comportamientos, se les pregunta sobre lo que les gusta o no de ellos, se 
modifican como sea necesario, para poco a poco llegar a unos comportamientos 
que sean factibles para la comunidad. 
4. ¿Has usado este método de planificación en la estrategia de dengue? Si sí, 
¿como? Si no, ¿por qué no? Todavía estas usando NEPRAM? 
I’m an “evangelist” of the method in dengue control, and have talked about the 
project in other countries as a “Buena comienza”. But I haven’t had the 
opportunity to actually use it in other projects. 
5. ¿Has intentado usar este método para algo que no tenga que ver con el 
control de dengue? ¿Crees que lo usarás de Nuevo? ¿Como crees que podría 
ser útil en el futuro? 
No 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 37
6. ¿Cuales crees que son los beneficios de NEPRAM? ¿Qué te ayuda a hacer o 
lograr? ¿Cuales son las desventajas de este método de abordaje? 
Benefits: 
- relates to something preexisting to give you a “substrate” to work from 
- straightforward and simple
- connected to community and acceptable
Disadvantage: 
- It’s hard, day-to-day work, so it’s not necessarily easier, but it’s more 
effective and hopefully can bring sustained change
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 38
Guía de Entrevista 
Para planificadores de control de dengue 
Lic. Clara Baez 
1. Cuéntame sobre tus intentos mas recientes en el control de dengue. ¿Cómo 
determinaron los métodos de intervención? 
Mucho dinero se ha invertido en dengue sin eficaz, porque todo se ha hecho sin 
estudio previo (ej: todo por radio, medios). Con este proyecto se decidió hacer 
un estudio. Tenía varias etapas: (1) hablar con la gente, para conocer las 
conductas y ver si hacían algo para prevenir dengue. En esta fase nos dimos 
cuenta que no hacían nada para esto; (2) observar el uso de tanques y el 
almacenamiento de agua, que a veces fue difícil porque no siempre había agua 
en algunos de los barrios (por escasez). La idea era identificar prácticas que se 
podía proponer para prevenir dengue con un mínimo de cambio en la conducta 
rutinaria de la gente. Se observó que aunque la gente pusiera énfasis en el sucio 
en el fondo de los tanques, no ponían énfasis en la parte de arriba, donde se 
forman los huevos; (3) ir al laboratorio para probar el efecto de algunas 
conductas en la reproducción de mosquitos / larva. Aunque la gente le echaba 
cloro al agua, no limpiaban los tanques con cloro en la manera más eficaz, y no 
dejaban que descansara el cloro por un tiempo para matar los huevos. Se 
decidió hacer énfasis en la mezcla de cloro y detergente con descanso. También 
se propuso el asunto de las tapas, pero la gente no tapaba siempre y 
completamente, así que los investigadores no pusieron énfasis en las tapas; (4) 
Probar las conductas propuestas en los hogares, observando la reacción y 
midiendo “el nivel de contaminación” del agua un mes después. (5) Diseñar una 
estrategia de prevención en base de los resultados. Yo no estuve muy 
involucrada en esta última etapa, aunque asistí a varias reuniones. 
Un problema con la estrategia fue que “no hicieron la cosa como salió en el 
estudio.” En el estudio se probó que la “limpieza completa” (vaciar el tanque, 
limpiar con cloro, y llenar de nuevo) era la conducta más eficaz. Pero los 
materiales no hacían énfasis en la limpieza completa. La gente ya limpia sus 
tanques así, pero no se enfatizó esta conducta. No sé porque. En el caso de la 
gente que no quiere botar su agua (porque hay escasez o almacenamiento de 
agua de lluvia), se hubiera podido proponer que sacaran su agua del tanque y la 
metiera en otro recipiente para limpiar el tanque con la limpieza completa. No sé 
porque no hicieron énfasis en esto, pero tal vez porque la gente de DIGPRES no 
estaba muy involucrada en la parte investigativa, y después comunicaron la 
estrategia cuando los materiales ya estaban hechos. Yo no tuve la oportunidad 
de dar otra alternativa. 
2. ¿Has oído de NEPRAM? 
Sí 
“Sí” Æ Que significa? 
[La entrevistada no sabía toda la frase “Negociación de Prácticas Mejoradas,” y 
dijo simplemente “Negociación.” El entrevistador le dijo la frase completa] 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 39
“No” o “No me acuerdo” Æ NEPRAM significa Negociacion de PRActicas 
Mejoradas 
3. (Si NEPRAM es reconocido) ¿Cuales son los componentes o aspectos claves 
de este tipo de abordaje? ¿Qué es? ¿En que consiste? ¿Como lo haces? 
Este método es más eficaz que la “IEC,” que he usado en la mayoría de mis 
trabajos. Es diferente, porque toma en cuenta dos aspectos: la no introducción 
de cambios drasticos, o sea se base las conductas por intervenir en conductas 
existentes y rutinarias; y la “negociación” con la gente sobre la incorporación de 
cambios. No es simplemente darle a la gente información, sino conocer lo que 
hacen y negociar nuevas conductas. Hay mas interacción. “Tu estas 
capacitando a la gente tambien,” en vez de dar información. 
Si no es reconocido, se da la siguiente definición Æ NEPRAM es una forma de 
involucrar a la comunidad en la determinación de una intervención. Amas de 
casa reciben una opción de comportamientos eficaces para probar, y 
seleccionan las que quieren probar. Luego se les pide que prueben los 
comportamientos, se les pregunta sobre lo que les gusta o no de ellos, se 
modifican como sea necesario, para poco a poco llegar a unos comportamientos 
que sean factibles para la comunidad. 
4. ¿Has usado este método de planificación en la estrategia de dengue? Si sí, 
¿como? Si no, ¿por qué no? Todavía estas usando NEPRAM? 
No. Mi trabajo es independiente, y no siempre tengo la opción de escoger el 
método de abordaje. Ahora estoy trabajando en algo completamente diferente, 
que tiene que ver con la salud materna e infantil. 
5. ¿Has intentado usar este método para algo que no tenga que ver con el 
control de dengue? ¿Crees que lo usarás de Nuevo? ¿Como crees que podría 
ser útil en el futuro? 
No he podido hasta ahora, pero si tuviera la oportunidad lo usaría de nuevo. 
Creo que podría ser útil para muchas cosas en salud comunitaria, que tengan 
que ver con el cambio de conducta. 
6. ¿Cuales crees que son los beneficios de NEPRAM? ¿Qué te ayuda a hacer o 
lograr? ¿Cuales son las desventajas de este método de abordaje? 
Los beneficios son que involucra a la gente. Es un asunto interactivo, porque 
“tienes que negociar” sin imponer. La gente es más receptiva con este método, 
porque comunica que “les estas tomando en cuenta” y “valorando la persona.” 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 40
La desventaja principal es que es muy caro movilizar un equipo de personas 
para hacer la investigación y negociación en la comunidad. En este estudio, yo 
tuve que hacer demasiado sola, porque no se contempló todo el apoyo y 
personal que se necesita para hacer todo. 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 41
Guía de Entrevista 
Para planificadores de control de dengue 
Lic. Cheyla Valera, FLACSO 
1. Cuéntame sobre tus intentos mas recientes en el control de dengue. ¿Cómo 
determinaron los métodos de intervención? 
De los estudios de Julia, de la investigación, salieron recomendaciones que se 
intercambiaron, discutieron, y analizaron. Las recomendaciones se compararon 
con las prioridades factibles en el contexto institucional de este país. Hubo 
muchos procesos de discusión, y se fue elaborando una estrategia de abordaje. 
El proceso fue “ir y venir con los actores,” con dialogo entre el comité 
interinstitucional (DIGRES, CENCET, Direcciones provinciales, SESPAS) y el 
nivel comunitario (líderes y organizaciones comunitarias). Este proceso fue muy 
cercano, e inclusive un líder comunitario se integro permanentemente al comité 
interinstitucional. Se hicieron talleres, reuniones, y encuentros con los lideres 
comunitarios, y se abrieron espacios para priorizar y diseñar una estrategia. 
Algunos investigadores se sintieron no tomados en cuenta por la negociación 
que sucedió, porque se tomaron las recomendaciones que salieron del estudio 
como un punto de partida, y se hizo un análisis de factibilidad a través de las 
discusiones con la comunidad. Se decidió poner énfasis en la limpieza de los 
tanques con cloro (“la untada”) en la parte de arriba. La investigación no produjo 
ninguna recomendación clara sobre la tapa, así que solo se pudo decir “tápalo 
bien,” y no se puso énfasis en esto. 
2. ¿Has oído de NEPRAM? Sí
“Sí” Æ Que significa? (Lo dijo correctamente)
“No” o “No me acuerdo” Æ NEPRAM significa Negociacion de PRActicas 
Mejoradas 
3. (Si NEPRAM es reconocido) ¿Cuales son los componentes o aspectos claves 
de este tipo de abordaje? ¿Qué es? ¿En que consiste? ¿Como lo haces? 
El NEPRAM es diferente, porque se logra el cambio con reflexión, discusión, con 
énfasis en la conducta. “Todo el mundo manejaba el término.” Es una 
estrategia dialogada con los hogares. “En vez de una receta,” se llevaba un 
dialogo y no se imponía nada. El método se probó en la investigación. Pero 
quiero decir que la investigación tenía un abordaje completamente diferente a lo 
que hicimos en la elaboración final de la estrategia. En el diseño de la estrategia 
surgió una discusión entre los planificadores. Algunos, especialmente de 
DIGRES, decían que estaban usando NEPRAM, pero en realidad querían 
abordar el tema con la comunidad llevándole una consejería diseñada 
previamente. En cambio los de la OPS decían que no, que había que negociar 
desde el principio sin llevarle una actitud de consejería, porque la consejería 
común y corriente no había funcionado anteriormente para disminuir el dengue. 
Yo misma tenía dudas, porque no sabía mucho sobre los fundamentos teóricos 
del método de NEPRAM. Quisiera saber mas. Pero mi impresión a traves de 
esta experiencia es que es bueno (“parece que si”), pero hasta que no tengamos 
resultados, es dificil decir absolutamente. 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 42
Si no es reconocido, se da la siguiente definición Æ NEPRAM es una forma de 
involucrar a la comunidad en la determinación de una intervención. Amas de 
casa reciben una opción de comportamientos eficaces para probar, y 
seleccionan las que quieren probar. Luego se les pide que prueben los 
comportamientos, se les pregunta sobre lo que les gusta o no de ellos, se 
modifican como sea necesario, para poco a poco llegar a unos comportamientos 
que sean factibles para la comunidad. 
4. ¿Has usado este método de planificación en la estrategia de dengue? Si sí, 
¿como? Si no, ¿por qué no? Todavía estas usando NEPRAM? 
No sé si se va a seguir con este método en el programa de dengue, pero creo 
que ha tenido resultados que son reconocidos. Creo que ellos lo van a tomar en 
cuenta en el diseño de la estrategia. 
5. ¿Has intentado usar este método para algo que no tenga que ver con el 
control de dengue? ¿Crees que lo usarás de Nuevo? ¿Como crees que podría 
ser útil en el futuro? 
Si. La experiencia fue muy rica para mi, con la diversidad de los actores y el 
terreno. El NEPRAM me ayudó a reflexionar sobre las consecuencias de los 
procesos que se utilizan en el área de salud, que no es mi área profesional. 
Pude aprender que se podría aplicar en el futuro. [Entrevistada no especificó 
una manera en que pudo / podría integrar el método a su trabajo] 
6. ¿Cuales crees que son los beneficios de NEPRAM? ¿Qué te ayuda a hacer o 
lograr? ¿Cuales son las desventajas de este método de abordaje? 
Una desventaja es que requiere de mas capacitación sobre el método. A mí me 
hubiera gustado saber más sobre los fundamentos y teoría detrás del NEPRAM. 
A veces me preguntaba si venía de una teoría de psicología conductual, si está 
fuera de moda, o que. Otra desventaja es que implica competencia 
interinstitucional y política, porque aquí hay diferentes tradiciones y significa un 
proceso de aprendizaje a todo nivel. Una consecuencia de esto es que puede 
quitarle un poco de efectividad o rigurosidad. Otra desventaja es que requiere de 
tiempo para hacerlo con éxito, aunque se puede considerar esto como un 
beneficio también porque da más tiempo para determinar la factibilidad de una 
intervención antes de arrancar. Y otra desventaja puede ser que “se presta a la 
manipulación” [de la comunidad]. Por eso no tengo fe en el método per se, sino 
con los OBJETIVOS de fomentar la participación comunitaria en una forma más 
democrática. 
Un beneficio es que el NEPRAM favorece la cultura democrática porque facilita 
la comunicación entre el SESPAS, la comunidad, y la familia. Además, con un 
entrenamiento adecuado, el método puede ser manejado por ciudadanos, y no 
es limitado a los técnicos solamente. Creo que el costo-beneficio le favorece al 
NEPRAM, aunque hayan algunos técnicos que creen que es mas costoso. Yo 
creo que no sería costoso si estuviera permanentemente integrado al SESPAS. 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 43
Para instalarlo inicialmente, puede ser mas costoso, pero al largo plazo es 
menos costoso. Hasta ahora no hay una política del estado a favor del método, 
entonces es mas como un “trabajo puntual.” 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 44
Guía de Entrevista 
Para planificadores de control de dengue 
Dra. Angélica Henríquez – Sto. Dom. Oeste 
1. Cuéntame sobre tus intentos mas recientes en el control de dengue. ¿Cómo 
determinaron los métodos de intervención? 
Primero tuvimos una reunión técnica con la dirección Oeste y DIGPRES, para 
“conseguir que la comunidad captar el mensaje que queríamos que captara.” 
Hicimos esto para concienciar que el dengue era un problema de la propia 
comunidad. Los mensajes se determinaron a través del equipo técnico de 
DIGPRES, tratando a la comunidad como actores en su propia situación de 
salud. Anteriormente se tuvo una experiencia de tres meses, observando la 
conducta de la gente. 
2. ¿Has oído de NEPRAM? Sí
“Sí” Æ Que significa? “Negociación con la comunidad” [Dijo el nombre “correcto” 
con un poco de ayuda del entrevistador”] 
“No” o “No me acuerdo” Æ NEPRAM significa Negociacion de PRActicas 
Mejoradas 
3. (Si NEPRAM es reconocido) ¿Cuales son los componentes o aspectos claves 
de este tipo de abordaje? ¿Qué es? ¿En que consiste? ¿Como lo haces? 
“Tu no transmites la información a la persona que te interesa a ti,” sino tu 
negocias con ella lo que tu quieres, y tomando en cuenta lo que ella está 
dispuesta a hacer. No decías que “no,” sino introducías lo que querías. Otros 
tipos de intervención no incorporan si ellos aceptan o no. Con este método tu 
integras la conducta a la persona, y quieres saber que piensan de ella, y así te 
das cuenta de cosas que no pensabas antes. 
Si no es reconocido, se da la siguiente definición Æ NEPRAM es una forma de 
involucrar a la comunidad en la determinación de una intervención. Amas de 
casa reciben una opción de comportamientos eficaces para probar, y 
seleccionan las que quieren probar. Luego se les pide que prueben los 
comportamientos, se les pregunta sobre lo que les gusta o no de ellos, se 
modifican como sea necesario, para poco a poco llegar a unos comportamientos 
que sean factibles para la comunidad. 
4. ¿Has usado este método de planificación en la estrategia de dengue? Si sí, 
¿como? Si no, ¿por qué no? Todavía estas usando NEPRAM? 
No lo estamos usando ahora en el plan nacional, pero creo que esto ha 
cambiado la forma de planificar, porque ha sido afectivo, un éxito. En el área 8, 
se habían encontrado 35-40 casos antes. Ahora solo 5 por mes, por el éxito de 
la intervención. El efecto no se ha sentido en el nuevo gobierno todavía. 
Seguimos aquí, pero no hay efecto al nivel central. Antes querían aplicar el 
método en diferentes provincias, pero se cayó por el cambio de gobierno. Yo 
misma sigo usándolo en el área 8, a mi nivel. 
Qualitative Evaluation of a Behavior Change Tool 45
5. ¿Has intentado usar este método para algo que no tenga que ver con el 
control de dengue? ¿Crees que lo usarás de Nuevo? ¿Como crees que podría 
ser útil en el futuro? 
Queremos usarlo para la formación de unidades de prevención primaria en el 
área 8, mediante los talleres que se van a hacer con la comunidad para 
capacitarla. La idea es formar 13 técnicos y promotores que van a negociar con 
la comunidad sobre lo que es la atención primaria, ver que es lo que ellos 
pueden ofrecer, etc. 115 unidades se van a instalar, y cada una consiste en un 
médico y unos técnicos para hacer inmunizaciones, etc. Queremos usar 
algunas de las mismas personas que trabajaron en el proyecto de dengue. 
Pensamos negociar con ellos para que se integren al proyecto. 
6. ¿Cuales crees que son los beneficios de NEPRAM? ¿Qué te ayuda a hacer o 
lograr? ¿Cuales son las desventajas de este método de abordaje? 
Desventajas: 
- Requiere de muchos recursos económicos, porque creo que hay que 
ofrecerles algo de compensación por su colaboración. “Ellos tienen que 
comer,” entonces “hay que darles aunque sea un jugo.” Así sería mas 
sostenible. 
- Los materiales son necesarios, y las facilidades de transporte. La 
logística puede ser complicada porque el trabajo en equipo es 
fundamental. 
Beneficios: 
- La comunidad se asume como parte de la intervención 
- Con NEPRAM, tu consigues otras patologías, porque logras prevención 
de diarreas, dermatosis, etc., porque el agua está mas limpia y la gente 
esta portándose en una manera mas sana